Плеврэктомия, декортикация VATS и пневмонэктомия в Израиле

Плеврэктомия и декортикация в Израиле могут выполняться при различных заболеваниях или злокачественных опухолях плевры. Наиболее распространенным показанием при заболеваниях плевры является эмпиема и гнойный плеврит. Мезотелиома плевры является классическим показанием для плеврэктомии и декортикации. Ранее термин «плеврэктомия и декортикация» использовался для обозначения различных операций на легких. В настоящее время термин используется для описания VATS резекции париетальной и висцеральной плевры, тогда как термин расширенная плеврэктомия / декортикация описывает резекцию диафрагмы или перикарда или обоих в дополнение к резекции плевры.

Расширенная резекция / декортикация VATS в израильском центре торакальной хирургии выполняется чаще, чем экстраплевральная пневмонэктомия, потому что осложнений от VATS меньше, а эффективность намного выше. Экстраплевральная пневмонэктомия предназначена для пациентов, которые моложе, имеют гистологию эпителиоидной опухоли и не имеют метастазов в лимфатические узлы. Целью любой из этих операций является полная резекция всей видимой и пальпируемой опухоли. Как и экстраплевральная пневмонэктомия, экстраплевральная декортикация является технически сложной и часто длительной операцией.

Предоперационная визуализация включает компьютерную томографию грудной клетки и позитронно-эмиссионную томографию. В некоторых случаях при диагностике проводится эндобронхиальная ультрасонография, медиастиноскопия и лапароскопия, а также тесты на функцию легких и сердца. Стабильность гемодинамики во время операции оддерживается путем переливания крови в соответствии с оценкой кровопотери, а не в ожидании снижения гемоглобина до заданного низкого уровня. Разрез и начальный подход при VATS декортикации такой же, как и при экстраплевральной пневмонэктомии.

Шаг 1. Мобилизация париетальной плевры

При мобилизации париетальная плевра отделяется от стенки грудной клетки вперед к вершине гемиторакса, ниже к диафрагме, спереди к грудине и сзади к позвоночнику. При опухолях ранней стадии париетальная плевра легко отделяется от гладкой блестящей поверхности эндоторакальной фасции, тогда как при более локально распространенном заболевании опухоль может распространяться через эндоторакальную фасцию в другие области. Неоперабельные опухоли могут иметь диффузное расширение, которое невозможно отделить от стенки грудной клетки. Поскольку плевра мобилизована, важно добиться гемостаза в каждой области диссекции, чтобы избежать чрезмерной кровопотери. Двухполярный герметик Aquamantys является эффективным гемостатическим средством. Если планируется адъювантная гемиторакальная лучевая терапия, торакоскопическая резекция не требуется. У пациента с ранней стадией мезотелиомы париетальная плевра легко отсекается от стенки грудной клетки и эндоторакальной фасции.

Шаг 2. Мобилизация плевры средостения

Мобилизация плевры средостения и рассечение ткани выполняется от плевральной опухоли к средостенным структурам. Технология VATS обеспечивает высокий уровень безопасности, чтобы не повредить подключичные и магистральные сосуды, блуждающий нерв и пищевод. Как в правой, так и в левой части грудной клетки соблюдаются меры предосторожности, чтобы не повредить задний отдел пищевода или окружность вокруг него. Вена азигос обычно сохраняется. Передняя часть средостенной плевры часто может быть удалена от перикарда. Если опухоль проникает в перикард, резекция и реконструкция проводится после мобилизации диафрагмы. Если размер опухоли требует диафрагмальной резекции, иногда может быть затронут диафрагмальный нерв.

Шаг 3. Мобилизация диафрагмы

Большинство случаев мезотелиомы требуют диафрагмальной резекции и реконструкции, поскольку наибольшая часть опухоли находится в нижней половине грудной клетки. Мобилизация диафрагмальной опухоли и мышц диафрагмы от стенки грудной клетки аналогично мобилизации двенадцатиперстной кишки с помощью процедуры Кохера. Когда край диафрагмы освобождается, он втягивается и хирург прижигает плоскости рассечения. В зависимости от глубины диафрагмальной опухоли эта плоскость может находиться внутри мышцы или между мышцей и брюшиной. Расслоение выполняется в боковом направлении к медиальному, от стенки грудной клетки к месту соединения перикарда и диафрагмы. В центральном сухожилии брюшина и диафрагма слиты, поэтому невозможно не открыть брюшину в этой области. Тем не менее, брюшину следует закрыть тонкими рассасывающимися швами, так как расслоение продолжается медиально по направлению к перикарду, чтобы минимизировать риск распространения опухоли в брюшную полость. В правой части грудной клетки принимаются меры по перевязке диафрагмальных вен, которые поступают непосредственно в нижнюю полую вену.

Шаг 4. Перикардиальная резекция и реконструкция

Если плевра не может быть легко отделена от перикарда, тогда фрагмент перикарда вырезается с прижиганием. Оставшиеся швы накладывают на перикард при резекции, чтобы предотвратить его втягивание в сторону контралатерального плеврального пространства и вызывать грыжу сердца или гемодинамическую нестабильность. Перикардиальный дефект реконструируется с помощью абсорбируемой сетки типа Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ. Такой подход не требует фенестрации и представляет меньший риск послеоперационного перикардита. Сетку прикрепляют к перикарду с помощью абсорбируемых швов, например, 3-0 полидиоксанона).

Шаг 5. Декортикация

Мобилизованная париетальная плевра разрезается латерально в удобной области и либо освобождается от висцеральной плевры, либо удаляется из нее. Это самая трудная часть операции, потому что для полной резекции может потребоваться расслоение всей висцеральной плевры от основной ткани легких. Резекция опухоли до уровня междолевой легочной артерии является особенно сложной задачей и работать, не проникая глубоко в паренхиму легкого. Aquamantys обеспечивает отличный гемостаз для этой части операции. Иногда полезно периодически надувать легкие, чтобы определить плоскость диссекции, но непрерывная вентиляция легких во время этой части операции, как это иногда делается при декортикации, связана с большой утечкой воздуха и чрезмерной кровопотерей.

Шаг 6. Иссечение лимфатических узлов

Как только декортикация завершена и опухоли удалены, при необходимости выполняется иссечение всех доступных средостенных и внутригрудных лимфатических узлов. Это более обширная операция, чем просто удаление опухоли легкого. Помимо уровней 4R, 7, 8, 9, 10R и 11R справа и уровней 5/6, 7, 8, 9, 10L и 11L слева, лимфатические узлы других узловых станций, обычно затронутых мезотелиомой, должны быть удалены. К ним относятся внутренние молочные железы, перикардиальная жировая прокладка и перидиафрагмальные и задние межреберные лимфатические узлы.

Шаг 7. Диафрагмальная реконструкция

Это один из самых важных и сложных аспектов операции. Диафрагму реконструируют с помощью неабсорбируемого материала, как правило, политетрафторэтилена толщиной 2 мм, расположенного на том же уровне, что и нативная диафрагма (десятое межреберье сзади, девятое латеральное и восьмое впереди), и слегка подтягивают, чтобы предотвратить послеоперационный ателектаз нижней доли и облегчить адъювантную гемиторакальную лучевую терапию, удерживая органы брюшной полости (печень или желудок) ниже поля облучения. Медиально, используются прерванные н-проленовые швы, чтобы прикрепить политетрафторэтиленовый пластырь для соединения диафрагмы и перикарда. В боковом направлении от стенки грудной клетки отделяется широчайшая мышца спины, при этом сохраняя ее перфорантные сосуды. Викриловые швы вокруг ребер закрепляют патч. Спереди пластырь прикрепляется к оставшейся диафрагме, а сзади — к эндоторакальной фасции. Медиальные и боковые швы обеспечивают прочность реконструкции.

Париетальная плеврэктомия является наиболее эффективным методом предотвращения рецидива спонтанного пневмоторакса. Однако до недавнего времени для этого требовалась торакотомия, что связано со значительными осложнениями. Появление торакоскопической хирургии VATS предложило менее травмирующий метод выполнения париетальной плеврэктомии. Опыт VATS-плеврэктомии показывает, что париетальная плеврэктомия может быть выполнена безопасно с минимальным риском осложнений. Торакоскопия VATS представляет отличный подход для выполнения полной париетальной плеврэктомии.

Запрос на плеврэктомию, декортикация или пневмонэктомию

[easy-contact]