Травма грудной клетки является частой причиной заболеваемости и смертности у взрослых и детей приблизительно у 25% пациентов с множественными травмами и, когда связано с другими травмами, вызывает смерть еще у 50% пациентов с множественными травмами, обычно в результате гипоксии и гиповолемии. Когда сердце не травмировано, смертность от изолированной проникающей травмы грудной клетки низкая (<1%), но при наличии травмы сердца смертность возрастает примерно до 20%. Наиболее важной проблемой при травме грудной клетки является предотвращение летальных исходов, поскольку многие из этих ран являются смертельными вскоре после травмы или через несколько часов после неё.
Травма грудной клетки может быть изолированной или частью множественной политравмы. По этиологии травмы грудной клетки делятся на: тупые травмы и проникающие ранения грудной клетки. Конкретными травмами являются: легочные баротравмы, ожоги трахеобронхиального дерева в результате аспирации, повреждение легкого в результате взрыва, повреждение паренхимы легкого в результате аспирации и ятрогенное повреждение. Переломы, связанные со стенкой грудной клетки, могут быть вызваны прямой силой, а ткани и органы грудной клетки могут быть повреждены, включая ушибы, рваные раны или разрыв. Кроме того, травмирующие силы могут действовать косвенно; в таких случаях эффект травмирующей силы проявляется после разрушения ткани (воздушная эмболия, возникающая в результате попадания воздуха в легочные вены после разрыва легких).
Наиболее распространенными причинами травмы грудной клетки являются дорожно-транспортные происшествия (70%), в то время как водители и пассажиры передних сидений в транспортных средствах наиболее подвержены риску, а водители мотоциклов гораздо реже получают травмы (10%), но с самым высоким процентом смерть на месте происшествия (30%). Существует пять типов травм, связанных с транспортными средствами: лобовое столкновение, боковое столкновение, столкновение сзади, вращательное воздействие и опрокидывание, а также травмы в результате резкого торможения. При резком торможении быстро движущееся тело внезапно останавливается, и травмы возникают во время внезапного удара тела, повреждающего стенку грудной клетки, и, следовательно, быстро увеличивающегося внутригрудного давления.
Поперечный диаметр грудной клетки быстро увеличивается, и когда травмирующая сила преодолевает предел эластичности легких, возникают травмы трахеобронхиального сегмента наряду с повреждениями паренхимы легкого, диафрагмы и структур средостения. Проникающие ранения грудной клетки возникают вследствие огнестрельного поражения и подразделяются на три группы:
- «Спящие» раны (нет выходной раны)
- Перфорирующие раны (входная и выходная)
- Раны, проникающие через всю внутригрудную полость.
Общей чертой всех проникающих ран является прямая связь между внешней средой и плевральным пространством. Если дефект в грудной стенке большой, возникает открытый пневмоторакс. При небольших дефектах раны спонтанно закрываются из-за сокращения мышц или свертывания крови. Однако следует всегда иметь в виду, что установление связи между внешней средой и плевральным пространством приводит к всасыванию воздуха и омертвевших тканей в плевральное пространство, способствуя развитию инфекции и еще больше усложняя клиническое ведение травм.
Хирургия травмы грудной клетки в Израиле
Первым приоритетом в оценке и лечении повреждений грудной клетки в Израиле является восстановление дыхательных путей, безопасность вентиляции легких и сердечно-сосудистой стабильности. Анализ газов крови может дать полезную информацию при сохранении системы кровообращения. Решение о расширении дыхательных путей может быть принято только на основании клинического наблюдения. Тахипноэ (частота дыхания> 30 вдохов в минуту) или клинические признаки повышенной усталости дыхательных мышц являются распространенными симптомами дыхательной недостаточности, которая требует срочного рассмотрения.
Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких показаны у пациентов с клиническими признаками респираторной усталости и тахипноэ более 35 вдохов в минуту, у пациентов в состоянии шока и у пациентов с сопутствующими черепно-мозговыми травмами. Состояние кровообращения оценивается и корректируется одновременно с расширением дыхательных путей. У пациентов с гипотонией необходимо оценить состояние внутригрудных органов, чтобы выявить причину шока, вызванного такими явлениями как: пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, нарушение функции сердца после контузии миокарда, воздушная эмболия, крупные внутригрудные повреждения сосудов, массивный ушиб паренхимы легких, разрыв диафрагмы и др.
Данные о механизме травмы могут быть полезны для торакальных хирургов при оценке типов и характеристик грудных травм. Например, ожидается, что пациенты, которые пострадали в дорожно-транспортных происшествиях, будут иметь серьезные внутригрудные травмы. Обследование показывает потенциальные повреждения крупных кровеносных сосудов (дуги аорты и грудной аорты) или крупных дыхательных путей: трахеи и бронхов. У пациентов, поступивших с симптомами гипотонии, диагностическая процедура начинается с обследования вен шеи. Раздутые (опухшие) вены шеи могут указывать на возможный сердечный шок, вызванный пневмотораксом напряжения или тампонадой сердца, в то время как гиповолемический шок в основном связан с коллапсом вены шеи.
Исследование стенки грудной клетки во время самопроизвольного дыхания может указывать на парадоксальное дыхание из-за пульсации грудной клетки. Пальпация может выявить нестабильную целостность стенки грудной клетки из-за переломов или крепитации подкожной эмфиземы, что может быть связано с развитием пневмоторакса. Боль и нежность могут возникать из-за переломов ребер, грудины и ключицы. Изолированная травма грудной клетки в результате тупой травмы встречается очень редко. Тупая травма грудной клетки у политравмированных пациентов в основном связана с экстрагрудными травмами.
Сопутствующие травмы в области грудного отдела возникают примерно у двух третей пациентов с множественными травмами. Основной причиной нестабильности гемодинамики у половины пострадавших с систолическим давлением менее 100 мм рт. Ст. При поступлении в стационар является тяжелая внутрибрюшная травма. Важна локализация проникающих повреждений грудной клетки; входные и / или выходные раны должны быть соблюдены, но такие раны не должны быть исследованы. Если входная проникающая травма находится ниже пятого ребра, необходимо исследовать возможность диафрагмального разрыва и повреждения органов брюшной полости. Целостность диафрагмы может быть проверена с использованием различных методов: видео-ассистированная эндоскопия VATS: торакоскопия, декортикация, торакотомия, плевроскопия и др.
В первую очередь рекомендуется исследование живота у гемодинамически нестабильных пациентов с множественными травмами груди и брюшной полости. Брюшное кровотечение контролируется, при условии, что внутригрудные органы стабильны. Выявив причину внутрибрюшного кровотечения, можно исследовать и успешно лечить повреждения органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки необходима, если нет необходимости в экстренной торакотомии или если развивается напряженный пневмоторакс. Помимо изучения обычных последствий травмы грудной клетки, особое внимание уделяется возможным связанным с травмой осложнениям или травмам, которые могут быть легко пропущены при первоначальной оценке. Наиболее распространенные травмы те, которые могут не заметить при первичной рентгенографии грудной клетки у пациентов с множественными травмами мягких тканей и костей, разорванной диафрагмой, расширением средостения, пневмомедиастинум.
До 35% пациентов с травмой грудной клетки вместе с разорванной диафрагмой, по-видимому, имеют нормальные или почти нормальные результаты при исходных рентгенологических исследованиях. У пациентов с проникающими травмами полезно маркировать входную рану рентгеночувствительным маркером. Полезно отметить начальную локализацию инородного тела внутри грудной клетки, потому что оно может сдвинуться позже или вызвать эмболию. Пулевые ранения вызывают повреждения стенки грудной клетки и часто связаны с повреждением сосудов. Проникающие травмы грудной клетки лечатся в срочном порядке для предотвращения возможного кровотечения.
Торакальная хирургия в Израиле и удаление поврежденных тканей показано в большинстве случаев. Травма грудной стенки часто указывает на возможные сопутствующие внутрибрюшные травмы. По мнению некоторых экспертов в таких случаях возможны разрыв диафрагмы и повреждения органов брюшной полости. У таких гемодинамически стабильных пациентов целостность диафрагмы может быть оценена с помощью VATS эндоскопии. Когда обнаружен диафрагмальный разрыв, лапаротомия может выполняться для осмотра брюшной полости и восстановления диафрагмального разрыва. Лапаротомия показана также у гемодинамически нестабильных пациентов с проникающей травмой в грудную стенку и у пациентов с тупой травмой в той же области, поскольку в таких случаях можно ожидать внутрибрюшного повреждения.
Повреждения грудной клетки и внутригрудные травмы часто встречаются при дорожно-транспортных происшествиях. В таких случаях обычные внегрудные травмы значительно осложняют состояние пациента. Нередко другие травмы являются даже более серьезными, чем сама грудная рана. Сложная травма часто требует многократного вмешательства специалистов. После первоначального лечения угрожающих жизни состояний, травма грудной клетки в Израиле лечится с помощью торакальной хирургии, контроля боли и физиотерапии грудной клетки. Плохое управление болью в грудной клетке и недостаточная физиотерапия грудной клетки обязательно приводят к различным легочным осложнениям.
Торакальная эндоскопия VATS: торакотомия или торакоскопия успешно применяются в таких случаях, как: открытый пневмоторакс, проникающие травмы от инородных тел или подозреваемых инородных тел, кровотечения и осложнения при дренировании грудной клетки, массивное кровохарканье, постоянная утечка воздуха из грудной клетки и постоянный коллапс легкого, трахеобронхиальная травма, тампонада сердца, повреждение крупных кровеносных сосудов и травмы сердца, травмы диафрагмы и пищевода, торакоабдоминальные травмы, связанные с внутригрудными повреждениями органов, осложнение травмы — эвакуация коагулята или декортикация эмпиемы.