Воспаление кишечника предрасполагает к образованию свищей: парапроктита (параректальный абсцесс). Наличие свищей означает, что трансмуральное воспаление проникло в соседние органы, ткани или кожу. Классификация свищей основана на их расположении и связи с прилегающими органами. Внутренние свищи бывают: энтероэнтерический, энтеровезикальный, илеоколезный, желудочно-ободочный или ректовагинальный или в близлежащую брыжейку.
Наружные свищи, (парапроктит, параректальный абсцесс) выходят на поверхность тела пациента и бывают кожно-кишечные, парастомальные или перианальные. Часто внешние свищи, чаще всего кожно-кишечные или перианальные, связаны с наличием местной боли, дренажа и возможного образования абсцесса. Однако внутренние свищи могут протекать бессимптомно и не распознаваться. Внутренние свищи желудочно-ободочного типа, могут вызвать синдром короткой кишки. Риск развития свищей у пациентов с болезнью Крона обычно колеблется от 20% до 40%. Лечение свищей зависит от локализации, тяжести симптомов, количества и сложности путей, а также от наличия или отсутствия ректального заболевания.
Перианальные свищи могут быть болезненными и связаны с образованием абсцесса, часто требующим хирургического дренирования с установкой сетона или без него или, в тяжелых случаях, проктэктомия. У пациентов также бывают внутренние илеоилеальные или илеоцекальные свищи, которые протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Лечение фистулирующей свищевой болезни, парапроктита (параректального абсцесса) за рубежом является сложным и зависит от нескольких важных факторов, таких как время появления свищей, их причина, сопутствующие заболевания и операбельность пациента.
Медикаментозная терапия фистулирующих свищей, парапроктита (параректальный абсцесс) за рубежом может включать: аминосалицилаты, кортикостероиды, антибиотики Ципрофлоксацин и Метронидазол, иммуномодуляторы 6-МП и Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин А, Такролимус, Микофенолата мофетил, Инфликсимаб и другие лекарства. Для лечения фистулирующих свищей, парапроктита (параректальный абсцесс) в Израиле используют гипербарический кислород, а проктэктомия у людей с тяжелым периректальным заболеванием очень эффективна для лечения перианальных свищей.
Большинство наружных свищей, которые являются кожно-кишечными, возникают в послеоперационном периоде и обычно являются подвздошно-кожными или кожно-кишечными и чаще всего дренируются через место предыдущего рубца. Кожно-кишечные свищи обычно возникают из-за разрушения анастомоза или на поздней стадии часто через 7-10 дней после операции или в результате фистулы, которая возникла в результате утечки анастомоза.
Как лечат парапроктит и кишечные свищи в Израиле
Илеостома иногда инсталлируется в дополнение к резекции свища и анастомоза. В последнее время у некоторых пациентов для закрытия свищей после разрыва анастомоза в послеоперационном периоде стал применяться аналог соматостатина. Свищи, возникшие в результате рецидива болезни Крона, обычно требуют повторной операции и / или агрессивной медикаментозной терапии.
После проктоколэктомии и илеостомии в Москве могут классически возникать 2 различных типа кожных свищей: пери-илеостомические свищи и энтероперинеальные свищи. Их можно успешно лечить в израильском проктологическом центре с помощью хирургической резекции, инсталляции илеостомы или агрессивной медикаментозной терапии.
Несмотря на то, что простые свищи можно успешно вылечить с помощью хирургии, сложные свищи требуют комплексного подхода. Сложные случаи представляют фистулы и свищи с множеством отверстий. Кроме того, свищи которые рецидивируют после фистулотомии: супрасфинктерные и экстрасфинктерные свищи, а также свищи, пересекающие сфинктер на высоком уровне, классифицируются как сложные.
Как правило, в России и других странах бывшего ссср парапроктит (параректальный абсцесс) нельзя вылечить с помощью одной операции без серьезных осложнений. Часто для определения степени парапроктита и выявления каких-либо абсцессов или инфекционных осложнений в Израиле используется комбинированный медикаментозный и хирургический подход.
Уникальные хирургические техники лечения сложных свищей в Израиле, особенно у пациентов с местным сепсисом или ректальной болезнью Крона, позволяет избежать обширных ран промежности, предотвращает рецидивирующие абсцессы и связанную с ними боль, сохраняя при этом функцию сфинктера и предотвращая недержание мочи.
Энтероэнтерические илео-кишечные свищи являются наиболее распространенным типом кишечных свищей, большинство из которых имеют илеоцекальный или илеосигмоидный характер. Реже встречаются и другие свищи, например, свищи от подвздошной кишки к поперечной ободочной кишке, желудку или двенадцатиперстной кишке, но не очень распространены. Илеосигмовидные свищи обычно возникают в результате заболевания подвздошной кишки. Если это не поддается медикаментозной терапии, за рубежом часто рекомендуется хирургическое вмешательство.
Ректовагинальные свищи сопровождает выделение фекального материала из влагалища, что означает наличие аномального внутреннего отверстия между анусом, прямой кишкой и влагалищем. Этот тракт называется ановагинальной фистулой или ректовагинальной фистулой, возникающими у 9% женщин с анальной болезнью Крона. У пациенток, перенесших гистерэктомию, болезнь Крона подвздошной или сигмовидной кишки бывают ректовагинальные свищи.
Методы лечения анальной фистулы также применимы к лечению ректовагинальных свищей. Пациенток с транссфинктерными и экстрасфинктерными ректовагинальными свищами успешно лечат реконструкцией слизистой оболочки. Использование трансвагинального доступа также успешно. Если поражена остальная часть толстой кишки, тогда следует рассмотреть возможность субтотальной колэктомии и илеоректального анастомоза, при условии, что мышцы сфинктера функционируют адекватно. Если анастомоз кишечника находится в области культи влагалища, между анастомозом и влагалищем может быть вставлена ножка сальника.
У пациентов с болезнью Крона нередко бывает воспаление подвздошной кишки, и из-за близости к мочевому пузырю это может вызвать учащенное мочеиспускание и позывы. При сильном воспалении в подвздошной или сигмовидной кишке между кишечником и мочевым пузырем могут образовываться энтеровезикальные свищи. Пациенты с этими свищами обычно имеют дизурию, пневматурию, фекалурию и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с возможным уросепсисом. Энтеровезикальный свищ (парапроктит, параректальный абсцесс) может прямо или косвенно сообщаться с полостью абсцесса, которая выходит из стенки кишечника. Кроме того, у пациентов может быть рецидивирующий цистит или даже пиелонефрит.
Лечение энтеровезикальных свищей состоит из противомикробных препаратов. Хирургическое лечение энтеровезикальных свищей в Израиле направлено на резекцию пораженной слизистой оболочки, закрытию свища, а при необходимости — частичной резекции мочевого пузыря. При энтероэнтерических и энтеровезикулярных свищах важно установить степень тяжести заболевания. У пациентов с острыми формами парапроктита, у которых вызывает беспокойство местный абсцесс или токсичность, хирургический подход часто является первым вариантом, с последующим медикаментозным поддерживающим лечением.